登録変更・退会届

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＜登録変更・退会届＞

九州歯科学会会長殿

九州歯科学会の会員情報の変更、または退会したく、下記の通り申し込みをいたします。

送信内容登録変更退会届

変更内容 or 退会理由
変更内容の例）メールアドレス登録、メールアドレス変更、住所変更、携帯電話変更、など
退会理由の例）大学院卒業のため、歯科医院廃業のため、など
留学などで一時的に会費支払いができない場合は、お問い合わせからご連絡ください。

本人確認のため下記情報を入れてください。

氏名(姓と名の間に全角スペース)

生年月日

携帯電話番号

メールアドレス
注）メール変更の場合は、新しいアドレスを入力してください。

送信後に上記メールアドレスに確認メールが届きます。本人確認のため必ず返信をお願いいたします。すぐ届かない場合は「迷惑メール」をご確認ください。

少し時間がかかりますので何度も送信ボタンを押さないようにお願いいたします。

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