入会：学生会員

この入力フォームは、大学生、専門学校生、研修歯科医用です。その他の方は、他のフォームより申し込みをお願い致します。

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＜入会申込書＞

九州歯科学会会長殿

私は会則に同意し、九州歯科学会の学生会員として入会したく、下記の通り申し込みをいたします。

氏名(姓と名の間に全角スペース)
ふりがな：姓
ふりがな：名

生年月日

携帯電話番号

登録分類 歯学科口腔保健学科研修歯科医その他
登録分類が「その他」の方はステータスを教えてください。
学部学生は現在の学年を教えてください。

主たるメールアドレス

補助のメールアドレス

保護者・実家の住所
都道府県からご入力ください。メールで連絡が取れない時に使用させていただきます。

ご質問 (省略できます)

＜個人情報取り扱い事項＞
九州歯科学会(以下「本会」)では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。
１．利用目的
本校は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
　１）会費徴収、学術大会や講演会での参加・演題登録、九州歯科学会雑誌の投稿受付・査読・投稿費用徴収、会員移動や退会意向の問い合わせなど、本会運営に関する業務のため
　２）会費納入通知、学術大会や講演会の案内、九州歯科学会雑誌の刊行案内、本会の活動報告の運営など、会員への通知などに関する業務のため
２．第三者提供
本会は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
　１）法令に基づく場合
　２）人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
　３）公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
　４）国の機関や地方公共団体、その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合
３．開示請求
貴殿の個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。詳細については、「九州歯科学会事務局」へご連絡ください。
私は、上記の個人情報取り扱い事項について同意します。
同意のチェックがないと送信できません。

少し時間がかかりますので何度も送信ボタンを押さないようにお願いいたします。
送信後に登録されたメールアドレスに本人確認メールが届きます。すぐ届かない場合は「迷惑メール」をご確認ください。

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